Svetski dan borbe protiv besnila(28. septembar)

Besnilo je smrtonosni encefalitis/encefalomijelitis (zapaljenje mozga i kičmene moždine) izazvan virusnom besnila. Karakteriše se psihomotornim nemirom, hidrofobijom (strah od vode) i progresivnim mišićnim paralizama.

Etiologija

Izazivač besnila je Rabies virus (RABV genotip 1) iz porodice Rhabdoviridae, pripada RNK virusima i veoma je osetljiv na uslove spoljašnje sredine.

Građa virusa besnila (slika preuzeta sa : https://www.who-rabies-bulletin.org/site-page/virus-structure)

Epidemiologija

Rezervoar virusa su divlje ili domaće životinje (lisice, vukovi, kojoti, pse i mačke), kao i slepi miševi (uglavnom u državama Severne Amerike). Čovek se zarazi direktnim kontakom (ujed besne životinje) ili putem udisanjem čestica sa virusom (uglavnom u pećinama). Oboljenje može biti i profesionalno (laboratorijski tehničari koji rade sa infektivnim materijalom), a može se preneti i transplantacijom rožnjače.

Besnilo se najčešće javlja u ruralnim predelima Afrike i Azije, uglavnom u saharskoj i subsaharskoj Africi i jugoistočnoj Aziji.

Patogeneza

Virus besnila se najčešće prenosi ujedom životinje, pa biva unet preko kože u mišićno ili nervno tkivo. Ima afinitet za acetilholinske receptore neuromišićne spojnice, a zatim se nakon 2 dana od ugriza preko nervnih vlakana širi u CNS. U CNS-u ima afinitet za bazalne strukture mozga : hipokampus, limbički sistem, mali mozak i prednje segmente moždanog stabla. U neuronima se virus replicira i dovodi do degeneracije citoplazme, što se uočava kao Negrijeva inkluziona telašca. Nakon replikacije u neuronima, virus se može širiti putem senzornih nerava u pljuvačne žlezde, srce i krvne sudove. Sami simptomi besnila su posredovani imunskim odgovorom zaražene jedinke (paralitički oblik besnila je češći kod imunokompromitovanih jedinki). Sam soj RABV ne utiče na klinički oblik infekcije, jer postoji slučaj gde je isti pas doveo do furioznog oblika kod jedne, a do paralitičkog oblika kod druge osobe.

Serotipovi RABV koje prenose šišmiši se mogu razmnožavati i u ćelijama kože, te i najmanja ogrebotina može biti izvor infekcije.

Negrijeva inkluziona telašca : patohistološki nalaz neurona (slika preuzeta sa : https://commons.wikimedia.org/wiki/File:Rabies_encephalitis_Negri_bodies_PHIL_3377_lores.jpg)

Klinička slika

Klinička slika zavisi od brojnih faktora : lokalizacija povrede (najgoru prognozu imaju povrede na licu), količine unetih virusnih partikula, imuniteta osobe i brojnosti povreda. Faze bolesti su :

1) inkubacioni period : prosečno traje 20-90 dana

2) prodromalni period : bolovi na mestu ujeda, groznica, malaksalost, muka i povraćanje

3) akutna neurološka bolest : furiozno besnilo – kliničkom slikom dominira psihomotorni nemir sa hidrofobijom, a javljaju se izražen strah, halucinacije, razdražljivost i aerofobija (strah od kretanja vazduha). Nakon 2-3 dana kreće slabost mišića i paraliza (prvo su oštećeni kranijalni nervi, zatim nervi ekstremiteta i na kraju dijafragma i interkostalni mišići). Smrt se uglavnom javlja nakon 5-7 dana. paralitičko (mirno) besnilo – od početka bolesti se javljaju progresivne mišićne paralize.

4) koma : javlja se oko 6. dana bolesti

5) smrtni ishod/ozdravljenje : smrtni ishod se najčešće javlja oko 6. dana.

Pacijent sa hidrofobijom: https://youtu.be/9A8-CkrvZlQ?si=Ru1k61F7DxuEIYmW

Dijagnostika

Za dijagnostiku bolesti su potrebni epidemiološki podaci o ujedu besne životinje, karakteristična klinička slika, histopatološki nalaz (post mortem), utvrđivanje virusnih antigena i antivirusnih antitela. Magnetna rezonanca može pomoći u diferencijalnoj dijagnozi encefalitisa izazvanih drugim uzročnicima, zbog zahvatanja karakterističnih moždanih struktura od strane RABV : kičmena moždina, moždano stablo, talamus, limbičke strukture i bela masa.

Magnetna rezonanca pacijenta sa besnilom (slika preuzeta iz : Hemachudha T et al, Human rabies: neuropathogenesis, diagnosis, and management)

Terapija

Ne postoji efektivna terapija za besnilo. Trenutni protokoli podrazumevaju primenu postekspozicione profilakse i simptomatske terapije (npr. manitol i kortikosteroidi za smanjenje moždanog edema). Određene studije pokušavaju sa primenom ribavirina, interferona i ketamina, ali njihov uspeh je delimičan. Postoje i ideje o primeni monoklonskih antitela protiv RABV u terapiji besnila, ali je neophodno još bolje poznavanje neurobiologije same bolesti.

Prevencija

Osnovne mere i postupci u prevenciji besnila su procena rizika za infekciju (proceniti sve okolnosti ujeda i zdrvastveno stanje životinje), obrada rane (najsigurnija mera prevencije) uz primenu humanog rabies imunoglobulina (HRIG) – polovina u ranu, polovina u butni mišić; kao i primena antirabične vakcine. Antirabična valcina (HDCV) se primenjuje u 4 doze, a revakcinacija se vrši u slučaju pada titra antitela (provere se kod osoba u riziku rade na 2 do 5 godina).

Preživljavanje

Besnilo se smatra smrtonosnom bolešću u preko 99,9% slučajeva. Pacijenti koji prežive, uglavnom su imali atipičnu kliničku sliku i primili su postekspozicionu profilaksu nakon ujeda besne životinje. Za razliku od klasičnog besnila, većina preživelih je imala visok titar antitela na RABV i značajnu ulogu u preživljavanju je imao dobar imunski odgovor obolelih. Kod svih preživelih su ostale neurološke posledice, a kod četvrtine su one bile teške (kvadriplegija, nemogućnost samostalnog hranjenja, nemogućnost govora).

Reference:

Šašić M.: Benilo (Rabies), u : Božić M. i sar.: Infektivne bolesti, Medicinski fakultet Univerziteta u Beogradu, CIBID, Beograd, 2013, str. 118-123
Hemachudha T, Ugolini G, Wacharapluesadee S, Sungkarat W, Shuangshoti S, Laothamatas J. Human rabies: neuropathogenesis, diagnosis, and management. Lancet Neurol. 2013 May;12(5):498-513. doi: 10.1016/S1474-4422(13)70038-3. PMID: 23602163.
de Souza A, Madhusudana SN. Survival from rabies encephalitis. J Neurol Sci. 2014 Apr 15;339(1-2):8-14. doi: 10.1016/j.jns.2014.02.013. Epub 2014 Feb 20. PMID: 24582283.